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En France, il est possible de bénéficier d’un remboursement de frais médicaux grâce à deux organismes : la caisse d’assurance maladie et les organismes complémentaires Santé.
Ces deux systèmes fonctionnent différemment et se complètent afin d’assurer une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Complémentaire santé et Sécurité sociale, qui prend quoi en charge ? On vous dit tout.
L’Assurance Maladie correspond au système de Sécurité sociale obligatoire en France qui assure la prise en charge des dépenses des assurés et garantit l’accès aux soins.
De leur côté, les compagnies d'assurance, organismes de protection sociale complémentaire ou mutuelles sont des organismes qui proposent des couvertures Santé individuelles ou collectives complémentaires et surcomplémentaires ainsi que des services d'assistance.
Quelles sont les différences entre la Sécurité sociale et une complémentaire santé ? On fait le point.
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Organisme |
Rôle principal |
Ce qu’il peut prendre en charge |
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Assurance Maladie |
Régime obligatoire de Sécurité sociale |
Une partie des consultations, médicaments, soins, hospitalisations, actes médicaux ou équipements remboursables |
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Complémentaire santé |
Couverture complémentaire individuelle ou collective |
Tout ou partie du ticket modérateur, des dépassements d’honoraires, des frais dentaires, optiques, auditifs ou hospitaliers selon le contrat |
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Patient / assuré |
Bénéficiaire des soins |
Le reste à charge éventuel : ticket modérateur, forfaits, dépassements, options de confort ou soins non remboursés |
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Complémentaire Santé Solidaire |
Aide destinée aux personnes aux ressources modestes |
Une prise en charge renforcée des frais de santé, selon les conditions prévues par le dispositif |
L’Assurance Maladie constitue le socle obligatoire du remboursement des soins. La complémentaire santé vient compléter cette prise en charge pour réduire le reste à charge selon les garanties prévues au contrat.
L'Assurance Maladie est le système de Sécurité sociale qui couvre les frais de santé des personnes résidant en France. La caisse d’Assurance Maladie, ou CPAM, est financée notamment par les cotisations sociales et contributions publiques. Elle gère les remboursements de frais de santé ainsi que les prestations spécifiques en cas d’invalidité ou de handicap.
Ainsi, lorsque vous tombez malade ou si vous avez besoin de consulter un psychologue par exemple, l’Assurance Maladie rembourse une partie de vos soins médicaux. Cet organisme de service public verse également des indemnités journalières aux personnes en arrêt de travail ou attribue une pension d’invalidité en cas de dépendance.
Le remboursement des frais médicaux bénéficie à toutes les personnes affiliées, et ce, sans condition de ressources ou d’état de santé. Chaque patient doit alors présenter sa carte Vitale aux professionnels de santé lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments.
Afin de prétendre au remboursement des frais médicaux, il convient de respecter certaines conditions :
Le parcours de soins coordonnés ainsi respecté, vous pourrez recevoir un remboursement de 70 % du tarif conventionnel de la part de l’Assurance Maladie. Dans le cas contraire, vos dépenses de santé peuvent être moins bien remboursées.
Certains spécialistes peuvent toutefois être consultés en accès direct dans des situations précises, notamment :
L’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé selon des règles précises. Le respect du parcours de soins coordonnés permet généralement d’être mieux remboursé.
Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie est variable et déterminé en fonction de plusieurs facteurs :
Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il peut être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire santé, selon le contrat.
D’autres frais peuvent aussi rester à la charge de l’assuré, notamment :
Le remboursement de l’Assurance Maladie dépend du soin, du professionnel consulté et de votre situation. La complémentaire santé sert notamment à limiter le ticket modérateur et certains frais restant à votre charge.
La Complémentaire santé solidaire est une aide octroyée par l’Assurance Maladie pour les foyers les plus modestes en offrant une participation supplémentaire aux dépenses de santé.
Ainsi avec la CSS, les patients ne payent plus, dans la plupart des cas, les consultations auprès des médecins, des professionnels paramédicaux et ne doivent plus régler les dépenses liées aux médicaments ou aux dispositifs médicaux. Les frais de santé sont alors pris en charge par le régime obligatoire et l’organisme désigné pour gérer la complémentaire santé.
Depuis 2022, de nouvelles mesures facilitant l’accès à la complémentaire santé solidaire ont été mises en place. Cette réforme vise à renforcer l’accès aux soins pour les personnes en situation de précarité. Ainsi, les allocataires ou demandeurs du revenu de solidarité active, le RSA, se voient attribuer automatiquement la CSS sans participation financière, sauf opposition de leur part.
La CSS peut notamment faciliter la prise en charge :
La Complémentaire santé solidaire aide les personnes aux ressources modestes à réduire fortement leurs dépenses de santé. Elle complète la prise en charge de l’Assurance Maladie selon les conditions prévues par le dispositif.
La complémentaire santé vient compléter le remboursement partiel de l’Assurance Maladie. Les remboursements complémentaires peuvent inclure des frais médicaux tels que des équipements optiques, des soins et prothèses dentaires ou encore des médicaments non remboursés.
Les complémentaires santé sont souscrites auprès d'une compagnie d'assurance, d'un organisme de protection sociale complémentaire ou d’une mutuelle. Le niveau de couverture et les cotisations peuvent varier selon les contrats proposés.
Les mutuelles* santé peuvent également proposer des garanties surcomplémentaires.
Le montant du remboursement complémentaire dépend généralement du niveau de garantie souscrit par l’adhérent. Afin de prétendre à la prise en charge de ses soins, le patient doit présenter sa carte de tiers payant aux professionnels de santé : laboratoire, pharmacie, opticien, professionnel de santé, etc. Le tiers payant permet de ne pas avancer les frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance Maladie, selon les situations prévues.
Une complémentaire santé peut notamment intervenir sur :
Pour mieux comprendre les délais et démarches, le remboursement complémentaire peut aussi être rapproché du fonctionnement du remboursement mutuelle*.
Une complémentaire santé complète les remboursements de l’Assurance Maladie. Le niveau de prise en charge dépend directement du contrat choisi et des garanties souscrites.
Les dépenses de santé peuvent être remboursées de différentes manières, en fonction de votre situation personnelle. En France, la plupart des frais médicaux font l’objet d’un remboursement de la part de l'Assurance Maladie, qui est l'organisme public chargé de la gestion de la Sécurité sociale.
Afin de prétendre à des soins mieux remboursés, il convient de respecter certaines conditions, dont le respect du parcours de soins coordonnés.
Les frais seront alors remboursés selon un taux prédéfini par la Sécurité sociale, qui peut varier en fonction de la nature des soins et des médecins consultés.
À titre d’exemple, le prix d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 s’élève désormais à 30 euros. Ce montant correspond au tarif de base de l’Assurance Maladie pour cette consultation.
Afin de bénéficier d’un remboursement plus important, il est opportun de souscrire à une complémentaire santé qui permet de compléter les remboursements de l'Assurance Maladie et qui pourra couvrir des frais de santé qui ne sont pas pris en charge.
Le reste à charge dépend donc de plusieurs éléments :
Le remboursement des frais médicaux repose généralement sur deux niveaux : l’Assurance Maladie d’abord, puis la complémentaire santé. Le montant restant à payer dépend du soin, du professionnel consulté et du contrat complémentaire.
Les dépenses liées aux soins dentaires ou optiques peuvent impacter considérablement le budget des familles. En effet, ces frais sont généralement élevés et peu remboursés par l’Assurance Maladie. De ce fait, les patients souhaitant profiter de ces soins doivent bénéficier d’une complémentaire santé offrant des garanties suffisantes pour prétendre à un remboursement.
Avec la réforme du 100 % Santé, l’accès aux équipements de soins essentiels dits panier “100 % santé” sur 3 postes onéreux se trouve facilité. Il s'agit du dentaire, de l’optique et des audioprothèses. Cette réforme donne, ainsi, la possibilité aux Français d’accéder à des équipements de qualité dits 100 % santé sans reste à charge.
En effet, le 100 % santé ouvre droit au tiers payant et à une prise en charge de l’intégralité de la dépense par la complémentaire santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Cependant, pour prétendre aux remboursements du 100 % santé, il convient de respecter certaines conditions telles que le choix des équipements correspondants au panier 100 % santé.
Le 100 % Santé concerne notamment :
Le 100 % Santé optique permet par exemple de bénéficier de lunettes de vue intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé lorsque l’équipement choisi entre dans le panier prévu.
Le 100 % Santé facilite l’accès aux soins dentaires, optiques et auditifs sans reste à charge, à condition de choisir les équipements entrant dans les paniers concernés.
En cas d’hospitalisation au sein d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie assure une prise en charge des frais d’hospitalisation à hauteur de 80 %. Les 20 % restants demeurent à la charge du patient, sauf si celui-ci a souscrit une assurance santé hospitalisation.
Ces frais correspondent généralement au ticket modérateur, au forfait journalier, aux dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes : chirurgien, anesthésiste, etc., ainsi qu’à certains frais supplémentaires : chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.
Une assurance santé hospitalisation ou une complémentaire santé avec des garanties adaptées peut permettre de réduire le montant restant à payer selon le contrat.
Les principaux frais à vérifier avant une hospitalisation sont :
L’Assurance Maladie rembourse généralement 80 % des frais d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais restants selon le contrat.
Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à chaque employeur de proposer à ses salariés une complémentaire santé collective. Cette réforme vise à assurer une meilleure protection médicale au plus grand nombre.
Toutes les entreprises du secteur privé doivent se soumettre à cette obligation en respectant un socle de garanties minimales. De plus, l’employeur est tenu de participer au financement de cette complémentaire santé à hauteur d’au moins 50 %, le reste demeurant à la charge de l’assuré.
Pour les employeurs, la mutuelle* obligatoire doit donc être pensée à la fois comme une obligation légale, un outil de protection des salariés et un élément de politique sociale.
La complémentaire santé collective est obligatoire pour les salariés du secteur privé. L’employeur doit financer au minimum la moitié de la couverture collective obligatoire.
En somme, les compagnies d'assurance, organismes de protection sociale complémentaire ou mutuelle et la Sécurité sociale sont deux organismes complémentaires vous permettant de bénéficier d’un remboursement de vos frais médicaux. Ainsi, souscrire une complémentaire santé offre de nombreux avantages, parmi lesquels une meilleure prise en charge des dépenses de santé.
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*Il s’agit de la complémentaire santé.
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