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En France, il est possible de bénéficier d’un remboursement de frais médicaux grâce à deux organismes : la caisse d’assurance maladie et les organismes complémentaires Santé. Ces deux systèmes fonctionnent différemment et se complètent afin d’assurer une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Mutuelle* et Sécurité Sociale, qui prend quoi en charge ? On vous dit tout.
L’Assurance Maladie correspond au système de Sécurité sociale obligatoire en France qui assure la prise en charge des dépenses des assurés et garantit l’accès aux soins.
En revanche, les mutuelles* sont des organismes qui proposent des couvertures individuelles ou collectives complémentaires et surcomplémentaires Santé des services d'assistance.
Quelles sont les différences entre la Sécurité sociale et une complémentaire santé ? On fait le point.
L'Assurance Maladie est le système de Sécurité sociale qui couvre les frais de santé des personnes résidant en France. La caisse d’Assurance Maladie (CPAM) est financée par les cotisations des assurés et par l'État. Elle gère les remboursements de frais de santé ainsi que les prestations spécifiques en cas d’invalidité ou de handicap.
Ainsi lorsque vous tombez malade ou si vous avez besoin de consulter un psychologue par exemple, l’Assurance maladie rembourse une partie de vos soins médicaux. Cet organisme de service public verse également des indemnités journalières aux personnes en arrêt de travail ou attribue une pension d’invalidité en cas de dépendance.
Le remboursement des frais médicaux bénéficie à toutes les personnes affiliées, et ce, sans condition de ressources ou d’état de santé. Chaque patient doit alors présenter sa carte vitale aux professionnels de santé lors d’une consultation ou de l’achat de médicaments.
Afin de prétendre au remboursement des frais médicaux, il convient de respecter certaines conditions :
Le parcours de soin coordonné ainsi respecté, vous pourrez recevoir un remboursement de 70% de la part de l’Assurance Maladie. Dans le cas contraire, vos dépenses de santé seront remboursées à hauteur de 30 %.
Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie est variable et déterminé en fonction de plusieurs facteurs :
La complémentaire santé solidaire est une aide octroyée par l’Assurance Maladie pour les foyers les plus modestes en offrant une participation supplémentaire aux dépenses de santé.
Ainsi avec la CSS, les patients ne payent plus les consultations auprès des médecins, des professionnels paramédicaux et ne doivent plus régler les dépenses liées aux médicaments ou aux dispositifs médicaux. Les frais de santé sont alors pris en charge par le régime obligatoire et l’organisme désigné pour gérer la complémentaire santé.
Depuis le 1er janvier 2022, de nouvelles mesures facilitant l’accès à la complémentaire santé solidaire ont été mises en place. Cette réforme vise à renforcer l’accès aux soins pour les personnes en situation de précarité. Ainsi, les nouveaux bénéficiaires de l’allocation de Revenu de Solidarité Active (RSA) se voient attribuer automatiquement la CSS sans participation financière. D’autre part, les démarches des assurés pour l’obtention de la complémentaire santé solidaire sont simplifiées, par l’utilisation du dispositif de ressources mensuelles réalisées via le téléservice. De ce fait, les bénéficiaires de la CSS n’auront plus à déclarer leurs ressources.
La complémentaire santé vient compléter le remboursement partiel de l’Assurance Maladie. Les remboursements complémentaires peuvent inclure des frais médicaux tels que des équipements optiques, des soins et prothèses dentaires ou encore des médicaments non remboursés.
Les complémentaires santé sont souscrites auprès d'une compagnie d'assurance ou d'un organisme de protection sociale complémentaire ou d’une mutuelle. Le niveau de couverture et les cotisations peuvent varier selon les contrats proposés.
Les mutuelles santé* peuvent également proposer des garanties surcomplémentaires.
Le montant du remboursement complémentaire dépend généralement du niveau de garantie souscrit par l’adhérent. Afin de prétendre à la prise en charge de ses soins, le patient doit présenter sa carte de Tiers Payant aux professionnels de santé (laboratoire, pharmacie, etc.). Celle-ci peut lui permettre d’être exonéré de l’avance des frais.
Les dépenses de santé peuvent être remboursées de différentes manières, en fonction de votre situation personnelle. En France, la plupart des frais médicaux font l’objet d’un remboursement de la part de l'Assurance Maladie, qui est l'organisme public chargé de la gestion de la sécurité sociale.
Afin de prétendre à des soins mieux remboursés, il convient de respecter certaines conditions, dont le respect du parcours de soins coordonnés.
Les frais seront alors remboursés selon un taux prédéfini par la Sécurité sociale, qui peut varier en fonction de la nature des soins et des médecins consultés. À titre d’exemple, le prix d’une consultation chez un médecin généraliste s’élève à 25 euros. Ce montant correspond au tarif de base de l’Assurance Maladie :
Afin de bénéficier d’un remboursement plus important, il est opportun de souscrire à une complémentaire santé qui permet de compléter les remboursements de l'Assurance Maladie et qui pourra couvrir des frais de santé qui ne sont pas pris en charge.
Les dépenses liées aux soins dentaires ou optiques peuvent impacter considérablement le budget des familles. En effet, ces frais sont généralement élevés et peu remboursés par l’Assurance Maladie. De ce fait, les patients souhaitant profiter de ces soins doivent bénéficier d’une mutuelle* complémentaire offrant des garanties suffisantes pour prétendre à un remboursement.
Avec la réforme du 100% santé adoptée par le parlement le 3/12/2018, l’accès aux équipements de soins essentiels dits panier “100 % santé” sur 3 postes onéreux se trouve facilité. Il s'agit du dentaire, de l’optique et des audioprothèses. Cette réforme donne, ainsi, la possibilité aux français d’accéder à des équipements de qualité dits 100% santé sans reste à charge.
En effet, le 100% santé ouvre droit au Tiers Payant et à une prise en charge de l’intégralité de la dépense par la complémentaire santé en complément du remboursement de la sécurité sociale. Cependant, pour prétendre aux remboursements du 100% santé, il convient de respecter certaines conditions telles que le choix des équipements correspondants au panier 100 % santé.
En cas d’hospitalisation au sein d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée, l’assurance maladie assure une prise en charge des frais d’hospitalisation à hauteur de 80%. Les 20% restants demeurent à la charge du patient, sauf si celui-ci a souscrit une assurance santé hospitalisation.
Ces frais correspondent généralement au ticket modérateur, au forfait journalier, aux dépassements d’honoraires pratiqués par certaines spécialistes (chirurgien, anesthésiste, etc.) ainsi que certains frais supplémentaires (chambre individuelle, télévision, etc.).
| Le saviez-vous ? Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à chaque employeur de proposer à ses salariés une complémentaire santé collective. Cette réforme vise à assurer une meilleure protection médicale au plus grand nombre. Toutes les entreprises du secteur privé doivent se soumettre à cette obligation en respectant un socle de garanties minimales. De plus, l’employeur est tenu de participer au financement de cette complémentaire santé à hauteur de 50%, le reste demeurant à la charge de l’assuré. |
En somme, la mutuelle* et la Sécurité sociale sont deux organismes complémentaires vous permettant de bénéficier d’un remboursement de vos frais médicaux. Ainsi, souscrire une complémentaire santé offre de nombreux avantages parmi lesquels une meilleure prise en charge des dépenses de santé.
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*complémentaire santé
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