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Au cours d’un contrôle de vue, votre ophtalmologue vous a diagnostiqué myope, presbyte, hypermétrope ou astigmate ? Vous allez donc avoir besoin de nouvelles lunettes. Les équipements optiques représentent un budget important. Afin de faciliter le remboursement des lunettes, un dispositif a été instauré depuis le 1er janvier 2020 : le 100 % santé.
Quelles sont les conditions pour en bénéficier ? Quel est le niveau de prise en charge d’une paire de lunettes ? Apprenez-en davantage sur le remboursement des lunettes ainsi que sur le reste à charge.
Avant toute chose, afin de pouvoir prétendre à un remboursement de vos équipements de vue, vous devrez présenter à votre opticien une ordonnance en cours de validité.
Pour bénéficier d’une prise en charge, plusieurs éléments entrent en compte :
Le remboursement des lunettes repose donc sur l’intervention de l’Assurance Maladie et, selon votre contrat, de votre complémentaire santé. Le montant restant à payer dépend notamment du panier choisi et du niveau de garanties souscrit.
Pour être remboursé, vous devez disposer d’une ordonnance valable et choisir un équipement éligible à la prise en charge. Le reste à charge dépend ensuite du panier choisi et de votre complémentaire santé.
Selon le décret d’application de l’article 68 de la Loi de financement de la Sécurité sociale, un orthoptiste peut désormais proposer la prescription de verres correcteurs aux personnes âgées de 16 à 42 ans en accès direct, à condition que la santé visuelle du patient le permette. Si la personne concernée porte déjà des lunettes, le dernier bilan visuel réalisé par l’ophtalmologiste doit dater de moins de cinq ans, ou trois ans en cas de port de lentilles de contact.
Ce décret publié au Journal Officiel le 27 avril 2022 vise à améliorer l’accès aux soins visuels en offrant des délais d’attente réduits. Ainsi, les patients bénéficiant d’une ordonnance réalisée par un orthoptiste diplômé pourront dorénavant prétendre à un remboursement de leur équipement optique.
L’ophtalmologue est un médecin spécialiste des yeux et de la vision en accès direct. Cela signifie qu’il n’est pas nécessaire d’être orienté par votre médecin traitant pour prétendre aux remboursements d’une consultation de contrôle de vue. L’ophtalmologue assure également une surveillance médicale des yeux afin de détecter certaines atteintes oculaires.
Il peut notamment intervenir pour :
L’opticien est un professionnel paramédical. Il réalise et délivre des lunettes de vue uniquement sur ordonnance. Dans certains cas, l’opticien peut effectuer un contrôle de vue afin de renouveler une paire de lunettes. Pour cela, vous devez bénéficier obligatoirement d’une prescription en cours de validité.
L’opticien peut également vous aider à comparer :
L’ophtalmologue, l’orthoptiste et l’opticien peuvent intervenir à différentes étapes du parcours optique. Le remboursement dépend toujours d’une prescription valable et des conditions de prise en charge applicables à votre situation.
La période de validité d’une ordonnance de lunettes varie en fonction de certains critères. Sauf mention contraire de votre ophtalmologue, un renouvellement est généralement possible. Une prescription de verres correcteurs est donc valable :
Il est donc important de conserver votre ordonnance. Elle pourra vous être demandée par l’opticien lors du renouvellement de vos lunettes.
La validité de l’ordonnance dépend de l’âge du patient. Une ordonnance encore valable facilite le renouvellement des lunettes et permet de bénéficier d’un remboursement selon les conditions habituelles.
Les lunettes sont remboursées en partie par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Toutefois, depuis le 1er janvier 2020, les opticiens sont tenus de proposer une gamme « 100 % santé ». Grâce à ce dispositif, les verres et les montures font l’objet d’une prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé. En dehors de ce panier 100 % santé, le niveau de remboursement diffère en fonction des garanties et du forfait optique des mutuelles*.
Le reste à charge peut donc varier fortement selon le type d’équipement choisi.
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Situation |
Principe de remboursement |
Impact sur le reste à charge |
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Équipement 100 % Santé optique |
Verres et monture du panier 100 % Santé, pris en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé |
Aucun reste à charge si les conditions sont respectées |
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Équipement à prix libres |
Verres ou monture hors panier 100 % Santé |
Reste à charge possible selon le prix choisi et les garanties du contrat |
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Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire |
Accès possible au panier 100 % Santé optique |
Conditions de prise en charge alignées sur le 100 % Santé |
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Lentilles de contact |
Remboursement uniquement dans certaines situations médicales |
Reste à charge possible selon la pathologie et le contrat complémentaire |
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Complémentaire santé avec forfait optique |
Remboursement complémentaire selon le niveau de garanties |
Le reste à charge peut être réduit selon le contrat |
Pour mieux comprendre la répartition entre Sécurité sociale et complémentaire santé, il peut être utile de consulter le fonctionnement des remboursements mutuelle* et des frais médicaux.
Le remboursement des lunettes dépend du choix entre panier 100 % Santé et prix libres. Le 100 % Santé peut supprimer le reste à charge, tandis qu’un équipement à prix libres dépend davantage du niveau de garanties de votre complémentaire santé.
Le remboursement d’un nouvel équipement optique dépend de la date de facturation du précédent équipement. En règle générale, la prise en charge d’une paire de lunettes de vue peut intervenir :
Un renouvellement anticipé peut être possible dans certaines situations précises : dégradation des performances oculaires de l’équipement, glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, ou encore certaines pathologies non oculaires comme le diabète ou le Sida.
Dans ces cas, la prescription doit justifier la situation ouvrant droit à une prise en charge anticipée. Les conditions de renouvellement des lunettes sont détaillées par l’Assurance Maladie.
Bon à savoir : la perte ou le bris des lunettes ne permet pas, à lui seul, d’obtenir un remboursement anticipé avant le délai habituel, sauf situation particulière prévue par l’Assurance Maladie.
La fréquence de remboursement dépend de l’âge du patient et de la situation médicale. Un renouvellement anticipé peut être possible dans certains cas, mais il doit être justifié par la prescription.
Selon le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019, entré en vigueur au 1er janvier 2020 pour l’optique, l’opticien est tenu de proposer en magasin et en ligne un panel de 35 montures adultes et 20 montures enfants dont le prix n’excède pas 30 euros au titre du panier de soins 100 % santé optique.
Le panier 100 % santé est composé de verres correcteurs et de montures permettant aux patients de n’avoir aucun reste à charge.
Concrètement, le 100 % Santé optique permet de bénéficier :
Le dispositif 100 % Santé optique permet donc de limiter le coût des lunettes pour les assurés, tout en conservant la possibilité de choisir un équipement à prix libre.
Le 100 % Santé optique donne accès à une sélection de montures et de verres sans reste à charge. L’opticien doit proposer cette offre, mais le patient peut aussi choisir un équipement à prix libre.
Les personnes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire peuvent opter pour un panier de soins Optique 100 % santé. Les conditions de remboursement sont alors les mêmes que celles de ce dispositif.
La Complémentaire Santé Solidaire s’adresse aux personnes disposant de ressources modestes. Elle permet de réduire fortement les dépenses de santé et donne accès au panier 100 % Santé pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives.
Avec la Complémentaire Santé Solidaire, le panier optique 100 % Santé est pris en charge dans les mêmes conditions que pour le dispositif 100 % Santé classique.
Pour les équipements optiques hors 100% santé, les remboursements font l’objet de planchers et de plafonds, incluant le ticket modérateur pris en charge par l’Assurance Maladie. Depuis la réforme du 100% santé, la prise en charge de la monture est limitée à 100 € au sein du remboursement de l’équipement global.
Aussi, pour obtenir un reste à charge moindre et de ce fait un meilleur remboursement, il est recommandé d’opter pour une complémentaire santé qui prendra alors en charge la totalité ou une partie des frais non remboursés.
Les équipements à prix libres peuvent concerner :
Les exemples de garanties frais de santé permettent de mieux comprendre la part remboursée par l’Assurance Maladie, la part prise en charge par la complémentaire santé et le reste à charge final.
En prix libres, le reste à charge dépend du prix de l’équipement et du niveau de garanties de votre complémentaire santé. Il est donc important de comparer les remboursements avant de choisir ses lunettes.
Les lentilles de contact ne sont remboursées par l’Assurance Maladie que dans un contexte d’astigmatisme irrégulier, d’un strabisme accommodatif, d’une aphakie, d’une anisométropie à 3 dioptries ne pouvant être corrigée par des lunettes, d'un kératocône ou d'une myopie égale ou supérieure à 8 dioptries.
Tout comme pour les lunettes, elles seront alors remboursées à 60 % sur la base d’un forfait annuel de 39,48 € par œil appareillé, par la Sécurité sociale, de date à date, quel que soit le type de lentilles : réutilisables ou non, journalières, hebdomadaires, etc.
En dehors de ces pathologies, le coût des lentilles reste à la charge du patient. Certaines complémentaires santé prévoient dans leur contrat un forfait de remboursement des lentilles, qu’elles soient remboursées ou non par la Sécurité sociale.
Les lentilles ne sont pas remboursées dans toutes les situations. La prise en charge par l’Assurance Maladie dépend d’indications médicales précises, tandis que la complémentaire santé peut prévoir un forfait selon le contrat.
Depuis longtemps, les équipements optiques ont un véritable impact sur le budget des Français. Changer de lunettes de vue n’est pas toujours simple. Heureusement, des mesures permettent aujourd’hui d’obtenir une ordonnance avec un délai moindre et de bénéficier de conditions de remboursement plus avantageuses. En effet, grâce au dispositif 100 % santé et aux différents niveaux de garanties que votre complémentaire santé peut vous proposer, il est possible de réduire considérablement le coût du reste à charge vous concernant.
En France, la Sécurité sociale et les complémentaires santé travaillent ensemble pour vous assurer une meilleure couverture mais vous ne savez pas toujours qui prend quoi en charge. Découvrez toutes les réponses à vos questions sur les remboursements de vos frais médicaux dans notre article dédié.
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*Il s’agit de la complémentaire santé individuelle.
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