Mutuelle d'entreprise à La Réunion : quels ayants droit peuvent en bénéficier ?

A La Réunion, la mise en place d'une mutuelle obligatoire d'entreprise* implique généralement la couverture des ayants droit des salariés. Reste à définir qui sont ces ayants droit. Voici notre éclairage.

Ayant droit : Pas de définition unique

Chaque contrat ou règlement peut faire valoir sa propre définition d’ayant droit. En fonction de cette définition, le “type” d’ayant droit pouvant bénéficier du contrat de santé collectif mis en place dans l'entreprise est donc susceptible de varier.

D'où l'importance de bien s'accorder avec son prestataire et de vérifier ce que le contrat prévoit et définit sous la notion d’ayant droit.

Ayant droit : Au sens de l'Assurance maladie

C'est généralement les ayants droit au sens de l'Assurance maladie qui sont pris en charge dans un contrat de santé collectif. Ainsi, sont considérés comme ayants droit et figurant sur l’attestation du régime social de base du salarié :

• Le conjoint, s'il n'exerce pas d'activité ou s'il ne bénéficie pas lui-même d'un régime obligatoire de Sécurité sociale à un autre titre (pension d'invalidité, etc.) ;
• Le concubin, s’il est à la charge totale, effective et permanente de l’assuré ;
• Le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ;
• Les enfants jusqu'à :
• 16 ans, par défaut,
• 20 ans s'ils poursuivent des études ou s'ils sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie chronique,
• ou jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils ont 21 ans s'ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie ;

• Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu'au 3e degré, à condition qu'ils vivent sous le toit de l'assuré social, qu'ils se consacrent également aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré social.
• Le cohabitant à charge, vivant chez l'assuré social depuis au moins 12 mois et qui est à sa charge totale, effective et permanente (possibilité d’ayant-droit limitée à une seule personne).

Ayant droit : Les cas de dispense

Il existe pour les ayants droit, au même titre que pour les salariés, des cas de dispense au contrat de santé collectif. Le cas de dispense le plus classique concerne les ayants droit qui bénéficient déjà d’une complémentaire santé collective.

Pour dispenser un ayant droit, c'est au salarié d'en faire la demande en justifiant annuellement de la couverture de celui-ci par un autre régime obligatoire. Il est par ailleurs possible de ne pas les dispenser et de leur faire bénéficier ainsi d’une double couverture dit “cumul d’assurance” ; les deux mutuelles peuvent être utilisées, mais toujours dans la limite des frais de santé réellement engagés.

Il existe des cas plus particuliers comme celui des couples travaillant au sein d’une même entreprise. Il est alors possible que l’un adhère au régime tandis que l’autre sera alors considéré comme un ayant droit de son conjoint.

Ayant droit : Quelle portabilité ?

La portabilité (conditionnée à l’indemnisation par Pôle Emploi de l’ancien salarié) de la mutuelle d'entreprise suite à la cession du contrat de travail est étendue aux ayants droit du salarié aux mêmes conditions et durant la même période (maximum 12 mois) que pour ce dernier.

La portabilité ne s'applique cependant pas si le salarié est licencié pour faute lourde ou s'il ne justifie pas d'une indemnisation par l'assurance chômage.

Enfin, on notera que cette portabilité et donc le maintien des garanties de la mutuelle d'entreprise est gratuite pour le salarié et ses ayants droit. Son coût est mutualisé et pris en charge par les salariés actifs de l'entreprise et l'employeur.

Si elle peut paraître évidente au premier abord, la définition des ayants droit ne l'est pas forcément. D'où l'importance de connaître les subtilités législatives en la matière. Notre blog est là pour ça.

Pour découvrir à quoi sert une mutuelle d'entreprise, vous pouvez consulter notre article ici.

Et pour aller plus loin, n'hésitez pas à consulter la page dédiée à  la mutuelle  obligatoire d'entreprise !  Vous pouvez également télécharger gratuitement notre guide :

*Il s'agit de l'assurance complémentaire santé collective.