Qu'appelle-t-on un contrat responsable mutuelle en 2024 ?

Vous allez mettre en place une mutuelle obligatoire d'entreprise* dans votre TPE. Cette couverture santé collective, obligatoire depuis le 1er janvier 2016, impose que soit proposé un contrat responsable à l'ensemble de vos salariés. Mais, un contrat responsable mutuelle en 2024, c'est quoi au juste ?

Pour faire simple, c'est votre sésame vers la légalité. Votre contrat doit respecter un plancher, c’est le panier de soin minimum garanti. Mais il doit également respecter un plafond : c’est le contrat dit “responsable”.

 En réalité, les contrats responsables ont été instaurés avant même la généralisation de la loi ANI et donc la mutuelle obligatoire d’entreprise. Ils concernent d’ailleurs également les contrats de santé destinés aux particuliers. L’objectif des contrats responsables, en instaurant un plafond de remboursement (notamment optique), est d’inciter les patients à respecter le parcours de soin et éviter les professionnels pratiquant des dépassements d’honoraires ou des tarifs trop onéreux.

 Les conditions d’un contrat responsable :

• Prise en charge intégrale du ticket modérateur à l’exception de l'homéopathie et des cures thermales.

• Prise en charge intégrale et sans limite de temps du forfait hospitalier journalier.

• Prise en charge plafonnée des dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soin. Les dépassements d’honoraires sont pris en charge intégralement dès lors que le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS)..

• Prise en charge des frais d’optique à hauteur d'un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans (ramené à une fois par an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue sur présentation de l’ancienne et la nouvelle ordonnance). Le prix de la monture est limité à 150€.

Les organismes proposant des complémentaires santé ont intégré les contraintes imposées par les contrats responsables dans les solutions qu’elles proposent à leurs clients.

Le contrat responsable est devenu la norme. Vous n’avez donc aucune raison de vous inquiéter à ce propos et les professionnels que vous allez contacter pour votre mutuelle obligatoire d’entreprise seront là pour vous garantir d’être en conformité. En attendant, et pour en savoir plus sur les différents paramètres à prendre en compte dans un contrat de santé collectif, téléchargez gratuitement notre guide ci-dessous ou contacter un expert.

*Il s'agit de l'assurance complémentaire santé collective